O Psicologia Rio tem psicólogos especialistas para o tratamento do estresse pós-traumático. Conheça agora a Terapia do Processamento Cognitivo (TPC), um tratamento cognitivo-comportamental com evidências clínicas comprovadas de eficácia.
O que é o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)?
No Transtorno de Estresse Pós-Traumático é necessário um determinado tipo de evento do qual a pessoa afetada não se recupera. Ela deve ter vivenciado, testemunhado ou se deparado de alguma outra maneira com um evento que envolve morte real ou ameaça, lesão grave ou ameaça à integridade física, e suas respostas a esse evento devem incluir medo intenso, desamparo ou pavor (critério A). Os critérios dos sintomas entram em três categorias amplas: reviver os sintomas do evento traumático (critério B), sintomas de evitação de estímulos associados ao trauma e entorpecimento (critério C) e hiperexcitação fisiológica (critério D). A duração da perturbação (sintomas dos critérios B, C e D) é superior a 1 mês.
No Transtorno de Estresse Agudo a pessoa vivencia sintomas semelhantes aos do TEPT, contudo ele costuma ser mais intenso em sintomas dissociativos (por exemplo, amnésia dissociativa, desrealização, despersonalização, sentimento subjetivo de anestesia, distanciamento ou ausência de resposta emocional e redução da consciência quanto às coisas que o rodeiam). Além disso, a perturbação tem duração mínima de 2 dias e máxima de 4 semanas, e ocorre dentro de 4 semanas após o evento traumático. Portanto, num curso benigno os sintomas do Transtorno de Estresse Agudo desaparecem em até no máximo 4 semanas, mas se isso não ocorrer, o transtorno se transforma em TEPT.
Comorbidade e Prevalência do TEPT
Eis algumas características em relação ao TEPT:
- É comum as pessoas que apresentam TEPT apresentarem também Depressão, Pânico e Abuso de Substâncias;
- 1,3 a 9% na população geral; cerca de 15% em pacientes psiquiátricos;
- Populações de risco (veteranos de guerra ou vítimas de violência criminal);
- Maior incidência: bombeiros, profissionais de saúde em ambulâncias e policiais;
- A incidência é maior nas mulheres em relação aos homens (2:1).
Causas do Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT)
O TEPT é o único transtorno mental com etiologia clara. Segue algumas explicações para o desenvolvimento e a manutenção do TEPT:
1 – Condicionamento. A lembrança traumática e outros gatilhos (estímulos condicionados) geram medo e ansiedade (respostas emocionais condicionadas), de modo que esses gatilhos passam a ser evitados (ou se escapa deles), e o resultado é uma redução do medo e da ansiedade. Dessa maneira, a evitação dos estímulos condicionados é reforçada de modo negativo, o que impede a extinção do vínculo entre os gatilhos traumáticos e a ansiedade, que normalmente seria esperada sem a repetição do próprio trauma.
2 – Rede de medo. O TEPT surge devido ao desenvolvimento de uma rede de medo na memória que gera comportamentos de fuga e evitação. Eventos traumáticos criam complexas redes de medo, ativadas por grande número de interconexões que se formam por condicionamento e generalização. Associações antes consideradas neutras ou seguras podem estar conectadas ao medo (rede de pensamento). As estruturas mentais do medo incluem elementos de estímulo, resposta e significado. Qualquer fator associado ao trauma pode evocar a estrutura ou o esquema do medo e o comportamento evitativo subsequente. A rede de medo conduz a um sentido de imprevisibilidade e incontrolabilidade, importante no desenvolvimento e na manutenção do TEPT. Em pessoas com TEPT ela estaria bem ativada, orientando, assim, uma interpretação dos eventos como sendo potencialmente perigosos.
3 – Teorias sociocognitivas. O TEPT crônico ocorreria porque o evento traumático ficou na memória ativa sem se tornar totalmente integrado, e, portanto, ainda consegue estimular reações intrusivas e evitativas.
Como é o Tratamento do Estresse Pós-Traumático?
O tratamento do estresse pós-traumático costuma incluir psicofármacos e Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). O tratamento farmacológico auxilia nos sintomas da insônia, hiperexcitação fisiológica e nas lembranças intrusivas, mas age mal no comportamento evitativo, o mais incapacitante e de difícil tratamento. Nesta condição, a Terapia Cognitivo-Comportamental é imprescindível.
Têm havido quatro formas predominantes de terapia para o TEPT: tratamentos voltados para desenvolvimento de habilidades, tratamentos baseados em exposições, terapia cognitiva e tratamentos combinados (técnicas cognitivas e comportamentais) e dessensibilização e reprogramação por movimento dos olhos (DRMO) (que pode ser um tratamento combinado).
Treinamento com inoculação de estresse (TIS)
O objetivo deste tratamento consiste em dar ao paciente uma sensação de domínio sobre seus medos ao ensinar uma série de habilidades de enfrentamento.
A abordagem é desenhada especificamente para os problemas e necessidades individuais de cada paciente.
1 – Psicoeducação. Consiste na etapa educativa que oferece um quadro explicativo ou conceitual a partir do qual o paciente pode entender a natureza e a origem de seu medo ou sua ansiedade e entender o trauma e o período posterior a ele. Junto a isso, as reações de medo e ansiedade são explicadas como algo que ocorre a partir de 3 componentes: o físico ou autonômico, o comportamental ou motor e o cognitivo. Apresentam-se exemplos específicos de cada um deles e o paciente identifica suas reações dentro de cada componente, e as inter-relações entre os 3 componentes são explicadas e discutidas.
2 – Desenvolvimento de habilidades. Consiste no treinamento de habilidades de enfrentamento dirigidas a cada um desses componentes de resposta. Em sequência, inclui uma definição da habilidade de enfrentamento, uma explicação da fundamentação, uma demonstração da habilidade, aplicação da habilidade por parte do paciente a um problema não relacionado aos comportamentos visados e aplicação da habilidade com um dos medos-alvo. As habilidades com mais frequência para enfrentamento do medo no componente físico são o relaxamento muscular e o controle da respiração.Para o componente comportamental, o modelo oculto e a dramatização são as habilidades de enfrentamento ensinadas. Para o componente cognitivo, ensina-se o diálogo auto-dirigido ao paciente. Ele aprende a se concentrar em seu diálogo interno e é treinado para identificar autodeclarações negativas, irracionais e mal-adaptativas. A seguir, é ensinado a substituir por autoverbalizações mais adaptativas. Isso estimula o paciente a avaliar a probabilidade real de que o evento venha ocorrer, administrar o comportamento dominante de medo e evitação, controlar a autocrítica e autodesvalorização e realizar o comportamento temido.
Técnicas de exposição
A exposição ampliada a gatilhos de medo ou à própria recordação do trauma é um tratamento eficiente e tem sido muito explorado.
O paciente aprende o retreinamento de respiração. Gera-se uma lista hierárquica de estímulos importantes que são temidos e evitados. O paciente é instruído a confrontar os gatilhos temidos por, pelo menos, 45 minutos por dia, começando com um estímulo que provoque ansiedade moderada na hierarquia. A partir da terceira sessão, a cena do trauma é revivida na imaginação, e o paciente deve descrevê-la em voz alta, usando frases no presente. O nível de detalhamento é deixado para o paciente nas duas primeiras exposições, mas depois é estimulado a incluir mais e mais detalhes sobre gatilhos internos e externos, como pensamentos, respostas fisiológicas e consequências temidas. As descrições são repetidas várias vezes em cada sessão e gravadas. O paciente tem tarefas de casa, como ouvir a gravação e realizar tarefas fora da sessão.
Terapia do Processamento Cognitivo (TPC)
Este tratamento consiste num programa de terapia estruturada que inclui uma forma escrita de exposição à recordação traumática, mas é predominantemente uma terapia cognitiva. O protocolo do tratamento do estresse pós-traumático com a terapia do processamento cognitivo consiste nas seguintes etapas:
a) Psicoeducação. Nesta fase há uma introdução aos sintomas do TEPT e à terapia. O paciente é ensinado a dar nome às emoções e a reconhecer a conexão entre eventos, pensamentos e sentimentos.
b) Exposição. Lembrança detalhada do trauma e exposição gradual às situações traumáticas através da escrita e da leitura para si mesmo e para o terapeuta durante a sessão.
c) Questionamento cognitivo. Paralelamente à exposição, reestruturam-se as memórias traumáticas, confrontando crenças inadequadas e obtendo informações corretivas sobre o evento e expectativas em relação ao futuro. O terapeuta ensina o paciente a questionar pensamentos e suposições por meio de perguntas socráticas para si mesmo, com uma série de planilhas. Desse modo sua avaliação negativa sobre o evento em si e suas suposições generalizadas sobre si mesmo, sobre as outras pessoas e sobre o mundo podem ser reestruturadas.
Alexandre Alves – Psicólogo Clínico
CRP 05/39637
