Tratamento para Insônia

O que é insônia?

De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013), pode-se dar um diagnóstico de insônia quando há queixa subjetiva sobre problemas para adormecer ou permanecer dormindo. Essas dificuldades devem ser associadas a prejuízos durante o dia e não devem ser mais bem explicadas por outra condição médica ou psiquiátrica. Considera-se que o transtorno de insônia requer uma latência autoavaliada do início do sono e/ou despertar após o início do sono, que deve ser maior do que 30 minutos, durante, pelo menos, três noites por semana, por um período de, pelo menos, seis meses (critérios quantitativos).

É comum a insônia acompanhar outros transtornos psicológicos, e evidências recentes indicam que ela antecede e pode contribuir ou até mesmo causar esses transtornos comórbidos.

Quais os fatores causais e de manutenção da insônia?

  • O sono e a vigília dependem de dois processos – um processo homeostático e um processo circadiano. O processo homeostático influencia a probabilidade de sono. A pressão do sono aumenta com o tempo que a pessoa passou acordada, resultando em aumento da tendência a dormir quando ela foi privada de sono, e em redução da tendência a dormir depois de ter dormido ou cochilado muito. O ritmo circadiano é um relógio biológico interno que opera a partir de uma base aproximada de 24 horas. É atribuído a ele variações na melatonina, temperatura e outras funções biológicas, incluindo níveis de alerta durante o dia. Esses dois processos funcionam em conjunto de tal modo que o sono provavelmente ocorra quando a pressão do sono (o processo homeostático) estiver elevada e o nível de vigilância (o processo circadiano) estiver relativamente baixo. Assim, ao tirar um cochilo à tarde, a pessoa pode ter dificuldade de adormecer naquela noite porque a pressão homeostática do sono está baixa; da mesma forma, se ela vai para cama cedo após uma má noite de sono, mesmo se a pressão do sono for elevada, a excitação circadiana pode impedir o início do sono. A desregulação nesses dois processos pode provocar insônia.

A insônia aguda ou de curto prazo ocorre como resultado de fatores predisponentes (por exemplo, traços) e fatores precipitantes (por exemplo, estressores da vida). Assim, essa forma aguda pode se tornar uma doença crônica ou de longo prazo como resultado de fatores perpetuadores (por exemplo más estratégias de enfrentamento). Os fatores predisponentes (por exemplo, tendência a se preocupar) constituem uma vulnerabilidade para a insônia, e essa vulnerabilidade permanece enquanto o transtorno durar. Os fatores precipitantes desencadeiam insônia aguda, mas sua influência tende a diminuir com o tempo. Por outro lado, os fatores perpetuadores assumem o controle e mantém a insônia. A terapia cognitivo-comportamental para a insônia tem como alvo esses fatores perpetuadores, procurando reduzir os efeitos aditivos dos fatores predisponentes, precipitantes e perpetuadores até abaixo do limiar do diagnóstico de insônia.

Como é o Tratamento para a insônia?

A American Academy of Sleep Medicine recomenda os tratamentos psicológicos breves para insônia como tratamento de primeira linha para pessoas com todas as formas de insônia, incluindo as que atualmente usam drogas hipnóticas.

Há evidências de que intervenções não farmacológicas para a insônia são mais aceitáveis para os pacientes e produzem efeitos mais duráveis do que os medicamentos hipnóticos sozinhos.  No caso de insônia comórbida (acompanhada de outros transtornos, como por exemplo ansiedade e depressão), a intervenção ideal aliviaria o problema sem causar interações adversas com outros medicamentos prescritos; portanto, uma intervenção não farmacológica pode ser a melhor opção para esses casos de insônia.

A Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I) visa a atingir e reverter os processos comportamentais e cognitivos que mantêm a insônia, o que é feito em um formato de tempo limitado. O tratamento costuma ter entre seis e oito sessões, cada uma com 50 minutos de duração. Como há várias metas a atingir em um período limitado de tempo, o tratamento utiliza agenda, objetivos e utiliza uma formulação de caso individualizada, formulada para cada paciente.

A primeira sessão explica a lógica e os objetivos do tratamento, elaborando uma formulação de caso e proporcionando psicoeducação sobre sono e insônia. Isso geralmente é seguido por duas a três sessões com ênfase comportamental e 2 a 3 sessões com ênfase cognitiva. No entanto, o terapeuta irá decidir se trabalha com objetivos comportamentais ou metas cognitivas, ou com alguma combinação de ambos, com base na formulação de caso individualizada. Por exemplo, um paciente que se apresente com preocupação excessiva, ruminação, crenças inúteis sobre sono e vários comportamentos de segurança provavelmente se beneficiará de cuidados que comecem com metas cognitivas. Um paciente cujo problema com o sono se caracteriza por irregularidades de horários, cochilos diurnos e tempo demais na cama provavelmente se beneficiará de cuidados que começam com metas comportamentais. A sessão final resume ferramentas aprendidas, além de prever e planejar futuros retrocessos no sono.

O sucesso do tratamento requer tempo, esforço (cumprimento como um todo do programa) e a realização diligente de exercícios de casa.

Um dos objetivos do tratamento é equipar o paciente com ferramentas e métodos para continuar melhorando o sono quando a terapia terminar.

Eis os elementos do programa de TCC-I que são usados no tratamento para a insônia:

  • Definição de objeivos. Os objetivos específicos são identificados e anotados na primeira sessão, de forma colaborativa. Os objetivos são claramente indicados (por exemplo, “pegar no sono em 30 minutos todas as noites” em vez de “pegar no sono rapidamene”) e viáveis (p. ex., “dormir a noite toda, apenas com vários despertares breves” em vez de “dormir durante a noite sem acordar”). Terapeuta e paciente podem estabelecer objetivos para o período noturno (adormecer, permanecer dormindo, avançar a hora de dormir) e para o diurno (aumento da energia, reduzir o consumo da cafeína). Os objetivos são revisitados brevemente na metade e conclusão do tratamento.
  • Entrevista Motivacional. É feita uma revisão direta de vantagens e desvantagens percebidas da mudança. Por exemplo, os pacientes muitas vezes têm dificuldades de acordar na mesma hora em dias de semana e fins de semana. Permitir que o paciente evoque vantagens e desvantagens com orientação do terapeuta facilita a mudança de comportamento. A entrevista motivacional é usada novamente em sessões futuras na medida que são introduzidas estratégias adicionais.
  • Instrução sobre o sono e o ritmo circadiano. É apresentada ao paciente a instrução sobre o ritmo circadiano e o impulso homeostático do sono. Isso ressalta dois pontos: (1) ir para a cama e acordar na mesma hora todos os dias ajuda o ritmo circadiano a se adaptar ao ciclo sono-vigília de 24horas; e (2) períodos de cochilo diurno perturbam o acúmulo natural de pressão homeostática do sono. Também é feita uma explicação das mudanças do sono em relação à idade.
  • Restrição do sono. A restrição do sono é uma técnica comportamental que visa reduzir o tempo passado na cama de modo a possibilitar uma melhora da eficiência e qualidade do sono e reforçar a associação do cérebro entre cama e sono. Por exemplo, se um indivíduo dorme cerca de 6 horas por noite (em média, durante toda semana, com base em diários de sono), mas normalmente passa cerca de duas horas a mais tentando pegar no sono, a terapia de restrição de sono começaria limitando o tempo na cama a 6 horas. A medida que o sono se torna mais eficiente, aumenta gradualmente o tempo passado na cama.
  • Controle de estímulos. A fundamentação da terapia de controle de estímulos reside na noção de que a insônia é resultado do condicionamento que ocorre quando a cama passa a ser associada à incapacidade de dormir. A cama, a hora de dormir e o quarto perderam suas propriedades anteriormente associadas ao sono, e o principal objetivo terapêutico é restabelecer ou fortalecer as associações entre o sono e as condições de estímulo nas quais ele normalmente O controle de estímulos exige que os pacientes cumpram uma série de recomendações de comportamentos específicas.
  • Higiene do sono. As intervenções direcionadas a higiene do sono são de natureza comportamental e tem como alvo as rotinas incompatíveis com dormir. As intervenções de higiene do sono geralmente incluem os seguintes componentes. Primeiro, o paciente é educado sobre os efeitos prejudiciais ao sono causados por álcool, tabaco e cafeína e é incentivado a evitar a cafeína à noite e álcool/tabaco na hora de dormir. Os pacientes são incentivados a fazer um pequeno lanche antes de dormir, mas evitar refeições pesadas. Da mesma forma, sabe-se que o exercício aumenta a continuidade e qualidade do sono, e ele é recomendado para o paciente; fazer exercícios algumas horas antes de deitar, no entanto, pode atrasar o início do sono. Por fim, o paciente é incentivado a manter o ambiente do quarto silencioso, escuro e fresco.
  • Relaxamento Muscular Progressivo. Uma rotina de relaxamento muscular progressivo é benéfica em vários aspectos: promove relaxamento, aumenta associações positivas com a cama/hora de dormir e, quando feita em condições de pouca luz, ajuda o avanço do ritmo circadiano em pacientes que são “pessoas da noite”, mantendo a indução ao sono.
  • Rotina para despertar. Os pacientes se beneficiam da instrução sobre a inércia do sono ao acordar e sobre comportamentos que podem aumentá-la oi diminuí-la.
  • Regularizar e mudar horas de dormir e acordar. A regularização das horas de dormir e acordar ao longo da semana pode ser uma intervenção útil, principalmente se a variabilidade de horários parece ser uma característica importante da perturbação do sono.
  • Preocupação. O primeiro passo na abordagem da preocupação envolve a instrução sobre pensamentos automáticos negativos e erros na maneira de pensar. O paciente aprende técnicas cognitivas para mudar padrões de pensamentos problemáticos que prejudicam o relaxamento necessário para um sono adequado. Outras técnicas úteis e inúteis são ensinadas pelo terapeuta ao paciente.
  • Atenção e monitoramento. Experimentos comportamentais são introduzidos dentro e fora das sessões para mostrar os efeitos da atenção e do monitoramento sobre avaliações imprecisas em relação aos problemas de sono percebido.
  • Crenças inúteis sobre o sono. As crenças inúteis geralmente podem ser abordadas de duas maneiras: (1) questionamento socrático suave para explorar uma crença inútil e (2) criação de um questionário para coletar dados e avaliar crenças irreais (p. ex.:  “quem dorme bem dorme oito horas”, “só quem tem insônia se sente cansado durante o dia” ou “eu não sou normal se acordo quatro vezes por noite”).
  • Energia diurna. Os indivíduos com sono perturbado muitas vezes se monitoralm em busca de sinais de cansaço ao acordar ou durante o dia. Normalizar sentimentos de sonolência ao acordar e introduzir experimentos comportamentais e estratégias de atenção para o monitoramento diurno podem reduzir a ansiedade e a preocupação com o sono.

Prevenção de recaída. A última sessão gira em torno da consolidação de habilidades e preparação para retrocessos. A prevenção de recaída visa desenvolver habilidades para minimizar ou prevenir a recorrência de perturbações do sono no longo prazo.

Alexandre Alves – Psicólogo Clínico
CRP 05/39637