Tratamento do Transtorno da Personalidade Narcisista

O que é o Transtorno de Personalidade Narcisista (TPN)?

O transtorno da personalidade narcisista (TPN) é um padrão amplo de consideração distorcida, por si mesmo e pelos outros. Embora seja normal e sadio assumir uma atitude positiva em relação a si, as pessoas narcisistas exibem uma visão inflada de si mesmas, como especiais e superiores. Todavia, em vez de uma grande autoconfiança, o narcisismo reflete uma autopreocupação engrandecedora. O narcisista é muito ativo e competitivo ao buscar status, e sinais externos de status são utilizados como a medida do valor especial. Quando os outros deixam de validar o status especial do indivíduo narcisista, ele tende a ver isso como um comportamento intolerável e a ficar zangado, defensivo e deprimido. Não ser considerado superior ou especial ativa as crenças subjacentes de inferioridade, insignificância ou incapacidade, assim como estratégias compensatórias de autoproteção e autodefesa.

Os indivíduos narcisistas orgulham-se de sua posição social, mas demonstram surpreendente dificuldade em aderir as normas e expectativas de reciprocidade social. Autocentrados e indiferentes aos sentimentos dos outros, o narcisista pode transformar um contato amigável em uma irritante demonstração de autopreocupação. Uma aparência enganadoramente amistosa pode ser estragada por explosões arrogantes, comentários impiedosos ou ações insensíveis. Não existe preocupação com as necessidades e os sentimentos dos outros, seja em questões simples, como reconhecer a contribuição dos demais, seja respeitar emoções mais complexas e profundamente significativas.

Quando se depara com limites ou críticas, o narcisista pode reagir de modo desagradável e defensivo. Os outros podem vê-lo como exigente, insensível e não-confiável – particularmente como fonte de apoio emocional; são difíceis de influenciar e irritantes, devido ao seu comportamento arrogante. As pessoas narcisistas podem ter uma história de rejeição aos demais, às vezes abrupta, por não quererem se associar a pessoas que fazem com que elas “não pareçam bem”ou não aumentem seu status.

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5, da American Psychiatric Association, 2013), considera os seguintes critérios para o diagnóstico de Transtorno da Personalidade Narcisista:

Um padrão difuso de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios:

  1. Tem uma sensação grandiosa da própria importância (p. ex., exagera conquistas e talentos, espera ser reconhecido como superior sem que tenha as conquistas correspondentes);
  2. É preocupado com fantasias de sucesso limitado, poder, brilho, beleza ou amor ideal.
  3. Acredita ser “especial” e único e que pode ser somente compreendido por, ou associado a, outras pessoas (ou instituições) especiais ou com condição elevada;
  4. Demanda admiração excessiva;
  5. Apresenta um sentimento de possuir direitos (i.e., expectativas irracionais de tratamento especialmente favorável ou que estejam automaticamente de acordo com as próprias expectativas);
  6. É explorador em relações interpessoais (i.e., tira vantagem de outros para atingir os próprios fins);
  7. Carece de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e as necessidades dos outros;
  8. É frequentemente invejoso em relação aos outros ou acredita que os outros o invejam;
  9. Demonstra comportamentos ou atitudes arrogantes e insolentes.

O que pode levar o indivíduo com Transtorno de Personalidade Narcisista a buscar terapia?

As dificuldades do ambiente externo, que representam uma ameaça à autoestima, costumam ser os fatores desencadeantes que levam a pessoa com TPN a tratamento. Eventos desencadeantes incluem problemas de relacionamento, problemas no trabalho, perda ou limitações que ameaçam a auto-imagem. Às vezes, expectativas grandiosas não cumpridas se acumulam ao longo do tempo, provocando abatimento por oportunidades inaproveitadas ou conquistas merecidas não-realizadas.

O narcisista também pode entrar em tratamento por injunção de outros significativos frustrados, e como resultado de problemas por comportamento explorador ou agressivo, ou abuso de poder. Os conflitos apresentados pelo indivíduo narcisista refletem tipicamente uma discrepância entre atitudes de grandiosidade e merecimento e limites realistas.

Como se desenvolve o Transtorno da Personalidade Narcisista (TPN)?

Estudos mostram alguns fatores que costumam caracterizar os ambientes de infância de pacientes com TPN:

  • Solidão e isolamento: A maioria dos pacientes com TPN foi solitária quando criança. Não eram amados de maneira significativa, e a maioria suportou relevante privação emocional. A mãe (ou outra figura de cuidador principal) talvez tenha prestado bastante atenção neles, mas não demonstrava muito afeto fisicamente. Havia uma falta de empatia e sintonia por parte da mãe, bem como uma ausência de amor e vínculo legítimos. Além disso, vários pacientes se sentiam rejeitados por seus pares ou diferentes deles. Eles apresentam históricos de infância que incluem esquemas como privação emocional, defectividade e isolamento social. Em geral, não estão cientes (ou estão vagamente) desses esquemas.
  • Limites insuficientes: A maioria dos pacientes com TPN não recebeu limites suficientes quando criança e foi tratada com indulgência. No entanto, não foram tratados assim emocionalmente, e sim em termos materiais, ou se lhes permitiu que se comportassem como queriam, sem consideração pelos sentimentos alheios. Talvez se tenha permitido que maltratassem outras pessoas ou que obtivessem o que queriam através de “acessos de raiva”. Podem não ter tido quase supervisão – com exceção das fontes de gratificação narcísica para os pais – em atividades domésticas e horários para chegar em casa. Um sentimento de “ser especial” serviu como substituto ao amor: foi o melhor que a criança recebeu. Esses pacientes apresentam históricos de infância que incluem esquemas como arrogo e autocontrole e autodisciplina insuficientes.
  • Histórico de uso e manipulação: A maioria dos pacientes foi usada ou manipulada de alguma maneira quando criança, geralmente pelos pais. Por exemplo, o pai ou a mãe pode tê-los usado sexualmente, manipulado para que cumprissem o papel de um conjugue substituto ou pressionado para que preenchessem como substitutos suas necessidades de realização, sucesso, status ou reconhecimento. Quando crianças, vários desses pacientes estavam acostumados a hipercompensar os esquemas dos pais, isto é, a preencher as necessidades não-cumpridas destes de gratificação sexual, apoio emocional ou sentimentos de inadequação.

Em muitos casos, os pacientes não estão conscientes deste fato, e quando o terapeuta observa a infância deles de perto, encontra pais que não atendiam as necessidades de seus filhos, mas gratificavam suas próprias necessidades por meio deles. É comum encontrar pais com TPN.

Quando crianças, a maioria desses pacientes passou por uma situação confusa. Recebiam atenção, elogios e admiração, e isso tudo era bom, de forma que acreditavam ser amados, mas costumavam carecer de cuidado e carinho, ou seja, não eram tocados, não eram beijados, não eram abraçados. Não eram levados em conta nem entendidos, não eram “vistos” nem “ouvidos”, de forma que recebiam aprovação, mas não vivenciavam amor verdadeiro. Eram usados, no sentido de que recebiam atenção apenas quando atingiam determinados padrões. Seus históricos de infância incluem esquemas de desconfiança/abuso e subjugação.

  • Aprovação condicional: A maioria dos pacientes recebeu aprovação condicional quando criança, em vez de amor verdadeiro e altruísta. (é difícil dizer se o pai ou a mãe “amava” o filho, isto é, se os sentimentos realmente constituíam amor. Na infância os pacientes se sentiam especiais quando atingiam algum padrão elevado imposto pelo pai ou pela mãe; caso contrário, eram ignorados ou desvalorizados por essa pessoa. O pai ou a mãe enfatizavam as “aparências” à custa da verdadeira felicidade e intimidade. A criança tentava ser perfeita para merecer sua aprovação e afastar suas críticas e demandas. A criança não era capaz de desenvolver uma autoestima estável e se tornou dependente da aprovação alheia. Quando estes outros as aprovavam as crianças se sentiam momentaneamente valorizadas; quando os outros as desaprovavam, sentiam-se inúteis. Os pacientes com TPN têm históricos de infância que incluem esquemas de defectividade, padrões inflexíveis e busca de aprovação.

Como é o tratamento do Transtorno da Personalidade Narcisista (TPN)?

O tratamento para o transtorno da personalidade narcisista é feito com psicoterapia. A terapia cognitiva e a terapia do esquema têm apresentado bons resultados para tratar o TPN.

De acordo com a terapia cognitiva, a conceitualização cognitiva do narcisismo afirma que crenças centrais distorcidas sobre a inferioridade pessoal levam à preocupação consigo mesmo e a suposições condicionais sobre superioridade, imagem, poder, mérito e emoção. Quando as circunstâncias criam dissonância com essas crenças e a auto-imagem é ameaçada, a pessoa experiencia um insulto narcísico. Estratégias ativas de auto-engrandecimento reforçam as crenças compensatórias, mas prejudicam os relacionamentos e o ajustamento funcional. Habilidades alternativas para melhorar o ajustamento, os relacionamentos, a conquista dos objetivos e a reinterpretação de crenças desadaptativas sobre si mesmo e a emoção são propostas como um meio de desenvolver uma autoconfiança mais resistente e menos reativa.

Na terapia do esquema, o tratamento de pacientes com transtorno da personalidade narcisista é centrado na reparação parental da criança solitária e no trabalho com modos. O objetivo do tratamento é auxiliar o paciente a construir um modo adulto saudável para:

  1. Ajudar o modo criança solitária a se sentir cuidado e compreendido, e a cuidar e empatizar com outras pessoas.
  2. Confrontar o modo auto-engrandecedor de forma que o paciente abdique da necessidade excessiva de aprovação e trate os outros com base na reciprocidade, à medida que a criança solitária receber mais amor verdadeiro.
  3. Ajudar o modo autoconfortador desligado a abrir mão dos comportamentos aditivos e evitativos e substituí-los por amor verdadeiro, auto-expressão e vivência de sentimentos.

O terapeuta ajuda o paciente a estabelecer relacionamentos íntimos autênticos, inicialmente com o próprio terapeuta e depois com pessoas próximas. À medida que a criança solitária recebe amor e empatia, o paciente já não precisa substituir o amor por aplauso ou indiferença nem agir com outros de maneira depreciativa ou autocentrada. Os modos auto-engrandecedor e autoconfortador desligado se enfraquecem e desaparecem aos poucos.

O foco principal do tratamento, portanto, está nos relacionamentos íntimos, tanto a relação terapêutica quanto os outros relacionamentos importantes do paciente.

As tarefas de casa cognitivo-comportamentais são essenciais para ajudar o paciente a superar os estilos de evitação que perpetuam seus esquemas. Se o paciente mantém os comportamentos auto-engrandecedores e de arrogo nos atuais relacionamentos interpessoais, seus esquemas subjacentes de privação emocional e defectividade não são totalmente curados.

O paciente com transtorno da personalidade narcisista trabalha para desenvolver seus relacionamentos íntimos. Realiza exercícios de dar carinho a outras pessoas e praticar empatia. Reduz o tempo que dedica a impressionar os outros e aumenta o tempo voltado a melhorar a qualidade emocional de seus relacionamentos íntimos. Deixa que a criança solitária transpareça nas relações íntimas adequadas – indivíduos que se dispõem ao cuidado mútuo e ao vínculo afetivo – para que suas necessidades emocionais básicas sejam atendidas. Observa o que acontece quando substitui comportamentos adictivos autoconfortadores por amor e intimidade.

Alexandre Alves – Psicólogo Clínico
CRP 05/39637

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