Tratamento da Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos

O que é a Esquizofrenia?

A esquizofrenia é uma doença mental grave, caracterizada por sintomas positivos de alucinações, delírios e transtornos do pensamento. As alucinações costumam ser auditivas, na forma de vozes que se ouvem da pessoa e na terceira pessoa, embora essas alucinações costumam acontecer em outros sentidos. Os delírios costumam ser bizarros, sentidos com uma forte convicção, muitas vezes envolvendo uma interpretação equivocada da percepção ou da vivência. O conteúdo dos delírios pode incluir uma série de temas, como ser controlado por outros, perseguição, idéias de referência, e idéias somáticas, religiosas ou grandiosas. Os transtornos do pensamento se inferem a partir do prejuízo e da desorganização da linguagem. As alucinações e os delírios, e, às vezes, os transtornos do pensamento, são chamados de sintomas positivos e refletem um excesso ou uma distorção do funcionamento normal. Os sintomas negativos também costumam estar presentes e refletem uma redução ou perda do funcionamento normal. Estes incluem restrições na gama ou na intensidade das emoções, na fluência e na produtividade do pensamento e da linguagem e no desencadear do comportamento. As conseqüências desses sintomas podem ser a disfunção no funcionamento pessoal, social, ocupacional e profissional. Os transtornos comórbidos, principalmente a depressão e a ansiedade, são freqüentes e prejudicam ainda mais o funcionamento. O risco de suicídio é alto.

Quais as causas para as origens e manutenção dos sintomas psicóticos?

Segundo o modelo de Manchester, a vivência dos sintomas psicóticos, alucinações e delírios é uma interação dinâmica entre fatores internos e externos.

Os fatores internos podem ser biológicos ou psicológicos e podem ser herdados ou adquiridos. Por exemplo, os fatores genéticos podem influenciar o funcionamento bioquímico do cérebro e a capacidade cognitiva. Por outro lado, a disfunção biológica e psicológica pode ser adquirida, por exemplo, em déficits de flexibilidade cognitiva e no desenvolvimento de atitudes mal adaptativas. Esses fatores internos aumentam a vulnerabilidade dos indivíduos à psicose, e seu risco é aumentado ainda mais por meio da exposição ao estresse ambiental, como certos contextos interpessoais ou ambientes excessivamente exigentes (fatores externos).

A interação entre fatores internos e externos é importante tanto nas origens do transtorno quanto na manutenção dos sintomas. Uma disfunção no processamento da informação, como o monitoramento da fonte em caso da alucinação (ou seja, uma crença sobre de onde vem a voz) e o raciocínio probabilístico nos delírios, combinados com disfunções no sistema de excitação e sua regulação resultam em perturbações da percepção e do pensamento que são características da psicose. O indivíduo é reativo a essas vivências, e há um processo de avaliação primária e secundária no qual ele tenta interpretar essas vivências e dar sentido a elas, e depois reage as suas consequências. Muitas vezes, as avaliações dos pacientes acerca da vivência resultam em sentimentos de ameaça à sua integridade física ou situação social e em reações emocionais concomitantes, além de comportamento evitativo e de segurança. A reação imediata à vivência psicótica é multidimensional, incluindo elementos emocionais, comportamentais e cognitivos. Os efeitos secundários, como humor deprimido, ansiedade em situações sociais e o efeito do trauma podem complicar a situação.

A avaliação do conteúdo das vozes ou dos pensamentos delirantes como válido e verdadeiro pode resultar em comportamentos coerentes com essas crenças e em um viés que confirma a coleta e avaliação das evidências sobre as quais serão embasados os futuros julgamentos da realidade.
As vivências psicóticas podem levar a crenças disfuncionais a partir das quais se age de forma que leva a sua confirmação ou ao fracasso em refutá-las. A isso se pode chamar de ciclo de vivência-crença-ação-confirmação, ou VCAC. Sugere-se que esses ciclos mantém a vivência psicótica do paciente por meio do reforço de crenças ou comportamentos mal-adaptativos.

Como é o tratamento para Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos?

Os tratamentos tradicionais para a Esquizofrenia permanecem sendo a medicação antipsicótica e algum tipo de manejo de caso. A terapia cognitivo-comportamental para psicose (TCCp) é usada como complemento à medicação psicótica adequada.

A TCCp nos últimos anos tem estado dirigida principalmente à redução dos sintomas positivos.

A TCCp para esquizofrenia desenvolveu-se em vários centros, a maioria deles no Reino Unido, e foi baseada em uma série de perspectivas teóricas e conceituais diferentes.

Os objetivos e estratégias de tratamento da TCCp variam de acordo com a fase em que o transtorno se encontra. Por exemplo, durante a fase prodrômica, o objetivo é impedir a transição a um episódio psicótico pleno. O método de tratamento consiste em terapia cognitivo-comportamental (TCC) para primeiros sinais e prevenção de aumento de sintomas. Na fase aguda, o objetivo é acelerar a recuperação. O método de tratamento consiste em TCC e treinamento para enfrentamento. Durante a remissão parcial, é reduzir os sintomas residuais e impedir futuras recaídas. O método de tratamento é TCC, treinamento para enfrentamento e melhoria da autoestima. Na remissão total, o objetivo é manter o paciente bem. O método de tratamento consiste em TCC para permanecer bem e intervenção em família. Nos pródromos da recaída o objetivo é interromper a recaída e o método de tratamento consiste na identificação dos primeiros sinais e prevenção da recaída.

Inicialmente é feito uma avaliação. Nesta etapa o terapeuta avalia e desenvolve uma formulação dos determinantes dos sintomas psicóticos do paciente. Ele pode fazer uso de instrumentos de avaliação padronizados.

Na entrevista o terapeuta pode entender a natureza e a variação individual dos sintomas psicóticos vivenciados pelo paciente, incluindo as crenças relacionadas aos sintomas psicóticos, reações emocionais que acompanham cada sintoma, estímulos antecedentes e contexto em que cada sintoma ocorre, conseqüências dos sintomas e como o comportamento e as crenças do paciente são afetados, bem como os métodos que ele usa para enfrentar e administrar suas vivências. O terapeuta deve também identificar comportamentos de evitação e segurança que ocorram em função dos sintomas psicóticos e exemplos que o paciente não consegue refutar crenças irracionais e delirantes.

Os métodos de enfrentamento da TCCp incluem mudanças nos processos cognitivos, no conteúdo cognitivo e em comportamentos como os que são apresentados a seguir:

  • Redirecionamento da atenção: É um processo em que os pacientes mudam ativamente o foco de sua atenção de um tema ou vivência para outro. Isso envolve inibir uma resposta em andamento e dar início a uma resposta alternativa. Os pacientes são treinados dentro da sessão para redirecionar a atenção a partir de um sinal, por meio de repetição. Isso pode ser em relação a estímulos externos (por exemplo, um aspecto de seu ambiente, como descrever um quadro ou estar ciente do ruído do tráfego ao fundo) ou estímulos internos, muitas vezes um conjunto de imagens positivas.
  • Estreitamento da atenção: É um processo em que os pacientes restringem a amplitude e o conteúdo de sua atenção. Muitos falam em “limpar” a mente e concentrar a atenção como método de enfrentamento. As evidências sugerem que um problema com que se deparam os pacientes de esquizofrenia é a incapacidade de filtrar adequadamente as informações que recebem, de distinguir sinais de ruído. Treinar os pacientes para que concentrem sua atenção e melhorem o controle sobre ela pode ajudá-los a superar essa dificuldade ao estreitar e regular a atenção.
  • Autodeclarações modificadas e diálogo interno: O uso de declarações e do diálogo interno pode cumprir uma série de funções no controle das emoções, como ensinar os pacientes a superar emoções negativas associadas as suas vozes, sinalizar o comportamento voltado a objetivos e sinalizar e direcionar o teste de realidade. Em cada caso, são ensinados ao paciente declarações que orientam a resposta adequada, como “eu não preciso ter medo”, “preciso seguir adiante e entrar no ônibus” ou “por que eu acho que aquele homem está me olhando se eu nunca o vi antes?”.
  • Reatribuição: Os pacientes são estimulados a gerar uma explicação alternativa para uma vivência e praticar declarações de reatribuição quando essa vivência ocorrrer. Exemplos: “Pode parecer uma voz real, mas são só os meus próprios pensamentos” e “Pode parecer que as pessoas estão me olhando, mas elas têm que olhar para algum lugar”.
  • Treinamento para a consciência: Os pacientes são ensinados a ter consciência de seus sintomas positivos e os monitorar, principalmente seu início. Eles não apenas se conscientizam de suas vivências, como também tentam aceitar essas vivências sem reagir a elas. Os pacientes têm consciência das vozes, mas não reagem a elas nem se deixam capturar por seu conteúdo. Uma função do treinamento para a consciência é que os pacientes estejam cientes da forma e das características de seus pensamentos e percepções, em vez de seu conteúdo. Por exemplo, monitorar o início físico de uma voz e depois usar o redirecionamento da atenção reduz o impacto emocional do conteúdo.
  • Técnicas de redução da excitação: Essas estratégias de enfrentamento ajudam o paciente a lidar com a excitação que ocorrem com freqüência como antecedente e como resposta a vivência psicótica. Elas podem ser simples comportamentos passivos para evitar a agitação, como sentar-se tranquilamente em lugar de andar pra lá e pra cá, ou podem ser métodos mais ativos de controle de excitação, como exercícios respiratórios.
  • Maiores níveis de atividade: Muitos pacientes são vulneráveis ao pensamento delirante ou a alucinações durante o período de inatividade, o que parece ser uma tendência especial dos pacientes esquizofrênicos. O terapeuta agenda atividades no início do sintoma, criando assim uma tarefa dupla que compete pelos recursos de atenção. Além de aumentar a atividade intencional, isso reduz a exposição a condições que agravam o sintomas.
  • Engajamento e desengajamento sociais: Muitos pacientes consideram o engajamento social um método útil de enfrentamento dos seus sintomas. Isso ocorre porque a interação social pode servir como dupla tarefa e como fonte de distração, além de ajudar os pacientes a racionalizar pensamentos mal-adaptativos. O terapeuta ajuda o paciente a dosar a quantidade de estimulação social envolvida em qualquer interação com o seu nível de tolerância e ensiná-lo que os níveis de desengajamento social podem ser usados para ajudar a desenvolver controle e tolerância à estimulação social. O treinamento em habilidades específicas para interação e as dramatizações são técnicas que possibilitam a prática do desengajamento social.
  • Modificação de crenças: Os pacientes podem aprender a examinar suas crenças e as questionar se elas forem inadequadas, examinando as evidências e gerando explicações alternativas.
  • Teste de realidade e experimentos comportamentais: A mudança comportamental costuma ser a melhor forma de produzir mudança cognitiva. Os pacientes podem aprender a identificar crenças específicas e a gerar previsões contraditórias que possam ser testadas.


Alexandre Alves – Psicólogo Clínico

CRP 05/39637

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