Tratamento dos Transtornos por Uso de Álcool


O que são Transtornos por Uso de Álcool?

O diagnóstico dos problemas com álcool no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association) se baseia na síndrome da dependência de álcool. Os dois diagnósticos principais de transtorno por uso de álcool no DSM-IV-TR são a dependência de álcool e o abuso de álcool. Para ser diagnosticado como dependente de álcool, um indivíduo deve cumprir, pelo menos, três dos sete critérios relacionados a falta de controle (desejo persistente ou tentativas de diminuir ou de parar, usar quantidades maiores ou por períodos mais longos do que o pretendido), tolerância física, abstinência física, negligência com outras atividades, aumento do tempo usando álcool e uso contínuo apesar de se ter conhecimento dos problemas físicos ou psicológicos relacionados ao uso. A dependência de álcool é diagnosticada com “dependência fisiológica” caso se cumpra o critério da tolerância ou abstinência ou “sem dependência fisiológica” se o indivíduo não tiver nem tolerância, nem abstinência. A dependência de álcool também pode ser classificada como em “remissão parcial” ou em “remissão total”, e a remissão pode ser “precoce” (pelo menos um mês) ou “sustentada” (um ano ou mais). O abuso de álcool se diagnostica com base em problemas em, pelo menos, uma de quatro áreas, incluindo não conseguir cumprir papéis sociais importantes que são as obrigações em casa, no trabalho ou nos estudos, beber repetidamente de maneira que crie potencial para danos (por exemplo, beber e dirigir), gerar conseqüências legais relacionadas ao álcool repetidamente ou continuar a beber apesar de problemas sociais ou interpessoais que a bebida tenha causado. Se um indivíduo já cumpriu os critérios para dependência de álcool, não pode mais receber um diagnóstico de abuso de álcool.


Quais os Problemas comuns nos Transtornos por Uso de Álcool?

Uma alta porcentagem das pessoas diagnosticadas com abuso ou dependência de álcool também tem outros problemas psicológicos. Os transtornos do eixo I mais comuns são os do uso de outras substâncias psicoativas, depressão e ansiedade, ocorrendo em até 60% dos homens em tratamento. O transtorno do eixo II mais comum em comorbidade com o alcoolismo em homens é o transtorno da personalidade antissocial, com taxas entre 15% e 50%. As mulheres apresentam transtornos depressivos com mais frequência.

Muitas pessoas alcoolistas têm déficits cognitivos sutis, particularmente nas áreas de raciocínio abstrato, memória e solução de problemas. O excesso de bebida também causa uma série de problemas de saúde e pode afetar qualquer sistema orgânico, podendo causar problemas como cardiomiopatia, doenças hepáticas, gastrite, úlceras, pancreatite e neuropatias periféricas. Mesmo quando não há problemas de saúde evidentes, os efeitos da bebida em excesso podem ser insidiosos e debilitantes. Muitas pessoas comem mal quando bebem, o que resulta em déficits nutricionais, pouca energia e desconforto físico vago e difuso. As taxas de mortalidade entre pessoas de todas as idades são elevadas com a dependência de álcool.

As relações interpessoais também podem ser prejudicadas. As taxas de separação e divórcio estão próximas de sete vezes às da população geral. A violência conjugal é mais alta tanto em homens quanto em mulheres com transtornos por uso do álcool e os problemas emocionais e comportamentais são mais comuns entre seus cônjugues/parceiros e seus filhos.


Quais as causas e como se desenvolve o Alcoolismo?

Estudos mostram que a etiologia (causas) para os transtornos por uso do álcool é multifatorial, com determinantes genéticos, psicológicos e ambientais contribuindo em graus distintos para pacientes diferentes.

De acordo com a abordagem cognitivo-comportamental, a manutenção nos transtornos por uso de álcool pode ser explicada do seguinte modo: a resposta (R) da bebida é evocada por estímulos ambientais (S) que ocorrem antes da bebida; a relação entre estímulo e resposta é mediada por fatores cognitivos, afetivos e fisiológicos, ou orgânicos (O); e que a resposta é mantida por consequências (C) positivas ou por evitar as conseqüências negativas como resultado de beber. Vários fatores individuais, familiares, e outros fatores interpessoais estão associados à bebida. Em nível individual, os antecedentes ambientais podem estar associados a situações específicas relacionadas ao hábito de beber, a horas do dia ou simplesmente à visão ou odor de álcool. As variáveis do organismo podem incluir fissura pelo álcool; sintomas de abstinência; afetos negativos como raiva, ansiedade ou depressão; autoavaliações negativas ou crenças irracionais; ou expectativas positivas em relação aos efeitos do álcool em determinadas situações. Os reforçadores individuais podem incluir redução da fissura ou dos sintomas de abstinência, redução dos afetos negativos ou aumento dos afetos positivos, redução de autoavaliações negativas ou redução do foco em problemas e preocupações.

No nível familiar, ocorrem vários antecedentes ao consumo de bebidas alcoólicas. O álcool pode ser um elemento comum em celebrações familiares ou em rituais diários. Os familiares tentam influenciar o comportamento problemático da bebida pressionando para que a pessoa pare ou tentando controlá-lo ao limitar as finanças ou a oferta de álcool. Essas ações podem se tornar antecedentes ao seguinte consumo de bebidas. As famílias em que um membro é bebedor pesado podem desenvolver má comunicação e poucas habilidades para a solução de problemas, bem como alimentar problemas conjugais, financeiros, sexuais e relacionados com a educação dos filhos, que acabam de servir de gatilho para beber mais. O bebedor pode ter diversas reações a esses antecedentes familiares, vivenciando afeto negativo, autoeficácia baixa para lidar com os problemas e/ou pensamentos retaliatórios. Os comportamentos familiares podem servir para reforçar o consumo. A família pode isolar a pessoa das conseqüências negativas do consumo, cuidando do bebedor quando este está intoxicado ou assumindo suas responsabilidades. Foram observados mudanças positivas nas interações de casal associadas à bebida, como aumento nas interações íntimas ou aumento da assertividade do bebedor, sugerindo que os comportamentos positivos podem reforçar o consumo de bebida.

Há também outros antecedentes interpessoais à bebida. Eles podem gerar em torno de pressões sociais para beber; situações de consumo relacionados ao trabalho; amizades em que o consumo de álcool cumpre um papel importante; ou conflitos interpessoais com colegas de trabalho, amigos ou conhecidos. A pessoa pode reagir aos antecedentes interpessoais à bebida com fissura, expectativas positivas quanto ao uso de álcool, desconforto social ou autoavaliações negativas por não beber. As conseqüências interpessoais positivas do beber podem incluir redução da fissura ou da ansiedade social, maior sensação de conexão social ou divertimento, bem como maior alívio ou assertividade.


Como é o Tratamento dos Transtornos por uso de Álcool (alcoolismo)?

O tratamento com a terapia cognitivo-comportamental para os transtornos por uso de álcool costuma seguir os seguintes passos:

  • Identificação do caso e motivação para iniciar o tratamento: Nessa fase procura-se ter informações iniciais a respeito do padrão de consumo, tipo de bebidas, freqüência, quantidade e motivar o paciente para iniciar o tratamento. Os métodos para motivar os pacientes a iniciar o tratamento variam. Podem ser usadas técnicas da entrevista motivacional, pode envolver a família e outras pessoas interessadas nos trabalhos centrados no paciente ou usar abordagens de confronto.
  • Avaliação: Uma vez que o paciente tenha iniciado o tratamento, começa uma avaliação inicial do consumo de álcool, uso de outras drogas e problemas em outras áreas de funcionamento da vida. A motivação do paciente é avaliada, bem como os recursos que ele traz ao tratamento. É feito uma análise funcional do consumo da bebida. Quando o cônjugue/parceiro do paciente ou outros familiares estão envolvidos no tratamento, é avaliado seu papel no uso do álcool assim como o funcionamento geral nos relacionamentos.
  • Escolha do setting de tratamento: As informações da avaliação do consumo de bebida, áreas problemáticas concomitantes e motivação são usadas para determinar o setting adequado no qual iniciar o tratamento. Em alguns casos é recomendado um tratamento intensivo hospitalar com assistência médica.
  • Escolha das modalidades de tratamento: Seis principais modalidades terapêuticas estão disponíveis para o tratamento do alcoolismo: grupos de autoajuda, terapia individual, terapia de grupo, terapia de casal, terapia de família e programas de tratamentos intensivos.
  • Potencializar a motivação para a mudança: As técnicas para aumentar a motivação incluem o feedback, o uso de técnicas de entrevista motivacional, o estabelecimento de objetivos mútuos e a tomada de decisão, o estabelecimento de um contrato de tratamento e a disseminação da esperança.
  • Escolha de objetivos em relação a bebida: Os objetivos em relação ao consumo de álcool podem ser a abstinência e a moderação. O paciente, junto com o terapeuta, define esses objetivos.
  • Abstinência Inicial: Em pacientes com objetivo na moderação do consumo de álcool, a abordagem mais conservadora é iniciar um período de abstinência e depois reintroduzir gradualmente o álcool. Também é possível um programa gradual de redução da bebida em semanas.
  • Desenvolvendo uma análise funcional: Através da entrevista clínica, questionários e autoresgistros do hábito e da premência de beber, é possível entender os antecedentes, gatilhos e contingências controladoras do consumo do álcool.
  • Estratégias iniciais de sobriedade: As técnicas cognitivo-comportamentais variam de uma pessoa para a outra, mas podem incluir estratégias de controle de estímulos para evitar ou reorganizar situações de alto risco, desenvolver habilidades para lidar com a premência de beber, aprender a pensar de forma diferente em relação a beber ou não beber, identificar comportamentos alternativos em relação à bebida em situações de alto risco, desenvolver formas alternativas para obter os reforços que antes vinham do álcool e aprender a recusar a bebida.
  • Estratégias de enfrentamento: Os pacientes enfrentam desafios que vão além daqueles que estão diretamente relacionados ao ato de beber. Assim como acontece com os pacientes que não têm problemas com a bebida, os que os têm enfrentam dificuldades comuns na vida, que surgem de pensamentos disfuncionais, de afeto negativo e de conflitos interpessoais. Á medida que os pacientes desenvolvem uma maior capacidade de manter a abstinência ou de beber moderadamente, o terapeuta poderá dedicar maior atenção a outros problemas que os pacientes estejam enfrentando. As técnicas para lidar com pensamentos disfuncionais, manejo de afetos negativos ou deficiência nas habilidades sociais podem ser usadas nesses casos.
  • Envolvimento de parceiro/família: O envolvimento do cônjugue/parceiro ou alguma outra pessoa significativa costuma estar associado a resultados mais positivos no tratamento do alcoolismo. Há várias maneiras de envolver pessoas significativas: usando-as como fonte de informações, fazendo com que elas proporcionem reforço diferenciado para beber e se abster, ajudando-as a proporcionar apoio emocional e prático, envolvendo-as em tratamento centrado no relacionamento, tendo atendimento individual sem a pessoa que bebe, e/ou ajudando-as acessar novos sistemas sociais.
  • Manutenção de longo prazo: Os pacientes são informados de que não é incomum o uso de álcool depois do tratamento e é abordado essa questão. O paciente é ajudado pelo terapeuta a desenvolver uma lista de sinais de recaída iminente, incluindo os sinais comportamentais, cognitivos, interpessoais e afetivos. Se também houver um conjugue/parceiro envolvido no tratamento, ele poderá contribuir para a lista. Depois de elaborado essa lista, o paciente aprende um conjunto de respostas possíveis em caso de surgimento desses sinais.


Alexandre Alves – Psicólogo Clínico
CRP 05/39637