Tratamento dos Transtornos Alimentares

O que são transtornos alimentares?

O esquema do DSM-IV para classificar e diagnosticar transtornos alimentares reconhece dois transtornos específicos: aneroxia nervosa e bulimia nervosa. Além disso, existe uma categoria residual chamada “transtorno da alimentação não-especificado” (eating disorder NOS; American Psychiatric Association, 1994).

Em essência três características precisam estar presentes para formar um diagnóstico de aneroxia nervosa:

  1. A superestimação da forma e do peso, ou seja, julgar a si próprio, em grande parte ou, até mesmo, exclusivamente, em termos de forma e peso. Isso se expressa como um forte desejo de ser magro combinado com um medo intenso de ganhar peso e ficar gordo.
  2. A manutenção ativa de um peso corporal indevido (por exemplo, menos de 85% do esperado ou um índice de massa corporal (IMC) menor ou igual a 17,5.
  3. Amenorreia (em mulheres pós menarca). O valor desse critério é questionável, dado que a maioria das pacientes que cumprem os outros dois critérios diagnósticos também é de amenorreicas, e as que não são se parecem muito com as que são.

Três características também devem estar presentes para se fazer um diagnóstico de bulimia nervosa:

  1. Superestimação de forma e peso, como na aneroxia nervosa.
  2. Compulsão alimentar recorrente. Um episódio de compulsão é ingerir uma quantidade objetivamente grande de comida e ter uma sensação de perda de controle no momento.
  3. Comportamento de controle de peso extremo, como restrições alimentares rígidas, vômitos autoinduzidos recorrentes ou uso freqüente e indevido de laxantes.

Além disso, há um critério excludente, ou seja, que os critérios diagnósticos para aneroxia nervosa não devem ser cumpridos, o que garante que os pacientes não possam ter os dois diagnósticos ao mesmo tempo.

Não há critérios diagnósticos para transtornos de alimentação NOS. Ao contrário, essa é uma categoria residual para transtornos da alimentação de gravidade clínica que não atendem os critérios de aneroxia nervosa ou bulimia nervosa. O transtorno da alimentação NOS é o diagnóstico mais comum de transtorno da alimentação.

No DSM-IV, foi proposto um novo diagnóstico de transtorno alimentar chamado de “transtorno da compulsão alimentar periódica” para descrever um problema alimentar caracterizado por episódios recorrentes em que se come compulsivamente na ausência do comportamento externo de controle do peso observado na bulimia nervosa. Esse transtorno seria um exemplo de transtorno da alimentação NOS.

Quais os fatores que mantêm os transtornos alimentares?

Segundo a teoria que embasa a terapia cognitivo-comportamental para bulimia nervosa (TCC-BN), o esquema disfuncional de autodesvalorização desses pacientes é central à manutenção da bulimia nervosa. Enquanto a maioria das pessoas se avalia com base em seu desempenho percebido em uma série de domínios da vida, as pessoas com transtorno da alimentação se julgam, em grande parte, ou até exclusivamente, em termos de sua forma e seu peso e de sua capacidade de controlá-los. Como resultado, suas vidas passam a estar voltadas à forma, ao peso e à alimentação, com controle de dieta, magreza e perda de peso sendo os objetivos perseguidos, enquanto comer demais, “ser gordo” e ganhar peso são evitados com dedicação. A maioria das outras características da bulimia nervosa pode ser entendida como conseqüência direta de sua “psicopatologia central”, incluindo o comportamento do controle do peso, as várias formas de verificação e de evitação do corpo e a preocupação com pensamentos sobre forma, peso e alimentação. Segue abaixo uma representação esquemática dos principais processos envolvidos.

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A única característica da bulimia nervosa que não é obviamente uma expressão direta da psicopatologia central é a compulsão alimentar, que, segundo a teoria cognitiva-comportamental, é produto da forma particular com que tentam restringir o que comem (ou seja, uma forma de controle alimentar), independentemente de ser ou não um déficit energético real. Em vez de adotar diretrizes gerais em relação a como devem comer, esses pacientes tentam aderir a várias regras alimentares extremas e altamente específicas. Junto com essas regras, há uma tendência a reagir de forma extrema e negativa ao seu rompimento, de modo que até mesmo pequenos deslizes alimentares são interpretados como evidências de falta de controle. O resultado é que os pacientes respondem abandonando temporariamente seus esforços para restringir sua alimentação e cedem à premência de comer. Isso produz um padrão altamente diferenciado de alimentação, no qual tentativas de restringir a comida são repetidamente interrompidas por episódios de compulsão alimentar. Essa compulsão alimentar mantém a psicopatologia central ao intensificar as preocupações do paciente em relação a sua capacidade de controlar sua alimentação, sua forma e seu peso e estimula restrições alimentares ainda maiores, aumentando, assim, o risco de mais compulsão alimentar.

Os deslizes alimentares e os episódios de compulsão alimentar desses pacientes não vêm do nada, tendo mais probabilidade de ocorrer em resposta às dificuldades em suas vidas e às mudanças de humor associadas, em parte por que comer compulsivamente melhora por um tempo os estados de humor negativos, e em parte porque distrai os pacientes de pensar em suas dificuldades.

Um processo posterior mantém a compulsão alimentar entre aqueles pacientes que praticam a “purga” compensatória (ou seja, que induzem o vômito ou tomam laxantes em resposta a episódios de compulsão alimentar). A confiança na capacidade das purgas para minimizar o ganho de peso prejudica um importante impedimento à compulsão alimentar. Eles não se dão conta que o vômito só retira parte do que foi comido, e que os laxantes têm pouco ou nenhum efeito na absorção de energia.

Essa explicação cognitivo-comportamental da manutenção da bulimia nervosa tem implicações claras para o tratamento. Ela sugere que, para que o tratamento tenha um impacto duradouro sobre a compulsão alimentar e a purga, também tem que abordar as dietas extremas dos pacientes, sua superestimação da forma e sua tendência a comer em resposta a eventos adversos e estados negativos de humor.

A explicação cognitivo-comportamental da manutenção da bulimia nervosa pode ser estendida a todos os transtornos de alimentação. A aneroxia nervosa e a bulimia nervosa têm muito em comum. Elas compartilham a mesma psicopatologia central, com ambos os grupos superestimando a forma, o peso e seu controle, e essa psicopatologia se expressa em atitudes e comportamentos semelhantes. A principal diferença entre a aneroxia nervosa e a bulimia nervosa é que na bulimia o peso corporal geralmente não é muito importante, ao passo que a alimentação insuficiente predomina na aneroxia nervosa, e o resultado é que o peso corporal é extremamente baixo e as características da inanição contribuem ao quadro clínico e sua manutenção.

Um aspecto importante nesse sentido é o retraimento social intenso que se observa na inanição, que estimula a preocupação consigo mesmo ao mesmo tempo em que isola os pacientes das influências externas que possam reduzir sua preocupação exagerada com o comer, com a forma e com o peso. Segue abaixo um esquema que mostra esse processo da forma restritiva “clássica” da aneroxia nervosa.

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Os processos que mantêm a bulimia nervosa e a aneroxia nervosa também parecem sustentar as apresentações clínicas vistas no transtorno da alimentação NOS. Segue abaixo uma formulação transdiagnóstica composta que é uma combinação das formulações da bulimia nervosa e da aneroxia nervosa do tipo restritivo. Esse esquema representa bem os processos centrais que sustentam qualquer transtorno de alimentação, seja qual for sua forma exata.

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Em alguns casos, apenas um número limitado desses processos está ativo (como na maioria dos casos de transtorno da compulsão alimentar), enquanto em outros (por exemplo, casos de aneroxia nervosa do tipo compulsão-purga), a maioria dos processos de manutenção estão operantes.

Como é o Tratamento dos Transtornos Alimentares?

Foi desenvolvido um tipo de terapia cognitivo-comportamental para tratar transtornos alimentares chamada de terapia cognitivo-comportamental ampliada (TCC-A) que abrange toda a gama de transtornos alimentares e vem apresentando resultados expressivos na sua efetividade e eficácia. Ela pode ser aplicada em adultos e adolescentes.

A TCC-A se baseia na teoria transdiagnóstica e foi elaborada a partir da terapia cognitivo-comportamental para bulimia nervosa (TCC-BN). A TCC-A é descrita como “ampliada” porque usa uma série de novas estratégias e procedimentos voltados a aumentar a aderência ao tratamento e seus resultados e porque tem módulos que abordam certos obstáculos à mudança que são “externos” ao transtorno central da alimentação, que são a intolerância ao humor, perfeccionismo, baixa autoestima e dificuldades interpessoais.

O tratamento existe em duas durações, uma de 20 semanas, para pacientes que não estejam muito abaixo do peso, definido como um IMC (índice de massa corporal) acima de 17,5 e uma versão de 40 semanas, para pacientes com um IMC de 17,5 ou abaixo, que é um limiar comumente usado para aneroxia nervosa.

Inicialmente é feito uma avaliação, que costuma levar duas consultas. Ao final da segunda consulta é possível decidir sobre as melhores opções de tratamento, que podem ser fazer “nada” para problemas alimentares menores que provavelmente serão autolimitados, observar, quando a natureza ou a gravidade do problema não estiverem claras (por exemplo, se o problema parecer estar entrando em remissão), recomendar TCC-A ou recomendar tratamento mais intensivo, como internação. O protocolo do tratamento da terapia cognitivo-comportamental ampliada (TCC-A) segue quatro estágios:

  • Estágio 1 – Este é o mais importante. Os objetivos são engajar o paciente no tratamento e na mudança, criar conjuntamente uma formulação dos processos que mantém o transtorno da alimentação, instruir e introduzir a pesagem semanal e um padrão de alimentação regular. As consultas acontecem duas vezes por semana, durante quatro semanas.
  • Estágio 2 – O objetivo deste estágio é o terapeuta e o paciente tomarem pé da situação, avaliar os avanços, identificar os obstáculos à mudança, modificar a formulação na medida do necessário e planejar o Estágio 3. Esse estágio geralmente compreende duas consultas, com uma semana de distância.
  • Estágio 3 – Este é o corpo principal do tratamento. O objetivo é abordar os mecanismos centrais que estejam sustentando o transtorno alimentar do paciente. Há oito consultas, uma vez por semana.
  • Estágio 4 – Este é o estágio final do tratamento, e o foco está dirigido ao futuro. Há duas metas: a primeira é garantir que as mudanças feitas no tratamento sejam mantidas no decorrer dos meses que se seguem, e a segunda é minimizar o risco de recaída no longo prazo. São três consultas, com duas semanas de intervalo entre cada uma.


Alexandre Alves – Psicólogo Clínico

CRP 05/39637

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