Tratamento do Transtorno Obsessivo-Compulsivo

O que é o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)?

De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV TR; Associação de Psiquiatria Americana, 2000), o transtorno obsessivo-compulsivo se caracteriza por obsessões e/ou compulsões recorrentes que prejudicam significativamente o funcionamento cotidiano.

As obsessões são ideias, pensamentos, impulsos ou imagens considerados intrusivos e inadequados, e que geram ansiedade ou aflição intensa. Entre as obsessões mais comuns, destacam-se: pensar repetidas vezes sobre ter prejudicado os outros; sobre sujeira e contaminações; de morte de entes queridos; pensamento de ferir e agredir; de ordem e organização; religião; de mal acidental.

As compulsões são comportamentos ou atos mentais repetitivos cujo objetivo é prevenir ou reduzir a ansiedade ou a aflição causada por obsessões ou por regras rígidas. Entre as compulsões comportamentais (explícitas) comuns destacam-se: de lavagem ou limpeza; verificações; ordem, arranjo, simetria, sequência e alinhamento; acumular, guardar, ou colecionar coisas inúteis. Entre as compulsões mentais (implícitas) comuns destacam-se: repetir palavras especiais ou frases, rezar, relembrar cenas ou imagens, contar ou repetir números, etc.

É comum também os pacientes realizarem alguns comportamentos evitativos antecipatórios para prevenir sua ansiedade, como por exemplo: não usar banheiro público; evitar sentar em sofás de clínicas; não usar talheres de restaurantes; pegar notas velhas.

O TOC pode apresentar sintomas obsessivos e compulsivos, sintomas predominantemente obsessivos ou sintomas predominantemente compulsivos. Ele também pode se apresentar “com insight pobre”, se na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais.


Causas do Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC)

No transtorno obsessivo-compulsivo são observados fatores genéticos, biológicos e ambientais.

Dentre as teorias que procuram explicar o mecanismo de funcionamento e manutenção do transtorno destacam-se as seguintes:

· Teoria Cognitiva: Pensamentos obsessivos intrusivos são estímulos que podem provocar certos tipos de pensamentos negativos automáticos. Um pensamento intrusivo só levaria a mais perturbações se desencadeasse pensamentos automáticos por meio da interação entre intrusão inaceitável e o sistema de crenças do indivíduo (por exemplo, só pessoas ruins tem pensamentos sexuais). Segundo Salvoskis, o sentido de responsabilidade exagerada e a autorecriminação são os temas centrais no sistema de crenças de uma pessoa com TOC. A neutralização, na forma de compulsões comportamentais ou mentais, pode ser vista como uma tentativa de reduzir esse sentido de responsabilidade e impedir a autorecriminação. Teóricos cognitivos contemporâneos sugeriram que as crenças obsessivo-compulsivas como a fusão do pensamento e ação (por exemplo, mesmo que a pessoa não tenha pecado, pensar em pecar é tão ruim quanto o próprio pecado), excesso de responsabilidade e intolerância à incerteza provavelmente resultariam em esforços maiores e inúteis de supressão de pensamentos, assim como outras estratégias de controle mental infrutíferas, que acabariam por aumentar a freqüência desses pensamentos e da aflição associada. Desse modo, um ciclo vicioso de evitação mantém e fortalece o TOC, e as técnicas cognitivas visariam diretamente essas crenças obsessivo-compulsivas em um esforço de romper o ciclo.

· Redes de medo: Foa e Kosak conceituaram os transtornos de ansiedade em geral como prejuízos específicos às redes de memória emocional. O medo seria uma rede de informações presente na memória, que inclui representação sobre estímulos temidos, respostas baseadas em medo e seu significado. Segundo Foa e Kosak, essas redes de medo dos indivíduos com transtornos de ansiedade são caracterizadas pela presença de avaliações equivocadas sobre ameaças, geralmente um valor negativo elevado atribuído ao evento temido, e elementos de resposta exagerada (por exemplo, reatividade fisiológica) e são resistentes à modificação. Isso pode provocar uma incapacidade de acessar a rede de medo, em função da evitação ativa ou porque o conteúdo dessa rede impede encontros espontâneos com situações que evoquem a ansiedade na vida cotidiana. Mais do que isso, a ansiedade pode persistir devido algum prejuízo no mecanismo de extinção. Defesas cognitivas, excitação excessiva e com incapacidade de se habituar, premissas incorretas e regras equivocadas de inferência são problemas que prejudicariam o processamento da informação necessária para modificar a estrutura do medo e reduzir o comportamento relacionado a ele.


Tratamento do Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC)

Como o terapeuta deve escolher o tratamento mais adequado para um paciente?

A exposição e a prevenção de resposta (EPR), assim como a medicação serotonérgica, demonstraram ser eficazes para o transtorno obsessivo-compulsivo. O terapeuta e o paciente têm as opções de EPR, farmacoterapia ou uma combinação de ambos. Nenhum tratamento funciona com todos os pacientes e até o momento não se identificou nenhum preditor constante de quem se beneficiará de cada modalidade de tratamento. Sendo assim, a menos que o paciente tenha sido particularmente bem ou mal sucedido com uma determinada linha de tratamento, a decisão deve se basear em fatores como a disponibilidade do tratamento, a quantidade de tempo que o paciente pode ou está disposto a investir no tratamento e sua motivação ou disposição para tolerar efeitos colaterais.

O protocolo da terapia cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo costuma abarcar as seguintes etapas no tratamento:

1. Avaliação: Nesta etapa é feito um mapeamento do TOC. Para isso, o terapeuta fará uso de escalas, como por exemplo a escala obsessivo-compulsiva de Yale-Brown, além de outras medidas de autoavaliação, como por exemplo, para um paciente com medo de contaminação o terapeuta pode solicitar que ele faça num formulário de automonitoramento de rituais de limpeza anotações do tempo de lavagem, o estímulo desencadeante desse comportamento e a intensidade da sua ansiedade.

Na entrevista inicial o terapeuta irá coletar algumas informações sobre o TOC, tais como: os sinais externos de medo; os sinais internos de medo; as conseqüências temidas; a intensidade da crença; a evitação e os rituais; a história da queixa principal e a história de tratamento prévio; o funcionamento social, ocupacional e familiar; o estado de humor e a presença ou não de comorbidades. Essas informações auxiliam o terapeuta em concordância com o cliente a fazer uma escolha mais adequada de tratamento para ele.

2. Psicoeducação: A psicoeducação é uma etapa importante no tratamento. A explicação do reforço negativo é uma discussão detalhada de como a resposta comportamental do paciente (evitação e rituais) a um episódio de ansiedade é problemática, porque reduz a emoção no curto prazo (ao remover a pessoa do estímulo emocional), mas reforça o ciclo de ansiedade no longo (ao ensinar que o ritual-evitação é a única forma de administrar esse sentimento no futuro). É extremamente importante que o paciente entenda a conexão entre respostas comportamentais e reforço da emoção, para que possa ser mais capaz de apreciar o propósito e função da exposição e prevenção de resposta (EPR) que acontece em sessões posteriores.

A família tem um papel ativo no tratamento. Além de colaborar na identificação de sintomas, ela é estimulada a não reforçar os rituais do paciente, a não oferecer reasseguramento e evitar críticas.

Livros e filmes também podem ser sugeridos para uma maior compreensão do transtorno obsessivo-compulsivo para o paciente e familiares.

3. Treinamento Cognitivo: São usadas técnicas da terapia cognitiva para ajudar o paciente a interpretar seus sintomas e conseqüências temidas de forma mais realista e racional. Identificar crenças distorcidas subjacentes aos seus sintomas (obsessões, evitações e rituais), como, por exemplo, fusão do pensamento e ação, excesso de responsabilidade e intolerância a incerteza, e construir e testar uma explicação alternativa que seja lógica e plausível de acordo com os fatos são formas de ajudar o paciente na preparação e na disposição de participar integralmente da EPR.

4. Exposição e Prevenção de Resposta (EPR): Nesta etapa ocorrem exposições prolongadas a gatilhos obsessivos e procedimentos voltados a bloquear rituais. Costumam ser feitos exercícios de exposição em contextos reais (in vivo), por exemplo, pedir ao paciente que saia de casa sem verificar os queimadores do fogão. Quando os pacientes informam conseqüências específicas que temem ao se abster de rituais, esses temores também podem ser tratados numa exposição por imagens. Os exercícios de exposição in vivo e por imagens são formulados especificamente para desencadear aflição obsessiva. A razão disso é que a exposição repetida e prolongada a pensamentos e situações temidas proporciona informações que refutam associações e avaliações equivocadas que os pacientes têm e, assim, geram habituação.

A exposição geralmente é feita confrontando-se gradualmente situações moderadas antes de se enfrentar outras, mais incômodas. Trabalhos de casa envolvendo exposição são estabelecidos regularmente entre as sessões, e também se pede que os pacientes se abstenham de realizar rituais. Um membro da família costuma ser escolhido no início do tratamento para ajudar e estimular o paciente a realizar esses trabalhos de casa e informar ao terapeuta de eventuais evitações.

5. Manutenção e Prevenção à Recaída: Além das tarefas de autoexposição continuadas para ajudar o paciente a manter os ganhos da terapia, o terapeuta pode marcar sessões de manutenção regulares. Essas sessões podem ser usadas para planejar mais exposições, para refinar as orientações do comportamento normal, e para lidar com questões que surjam à medida que o paciente se adapta à vida sem o TOC.

O entendimento da fundamentação do tratamento, envolvimento ativo nos exercícios de exposição, cumprimento à risca das instruções de prevenção a rituais, a disposição de formular e implementar exercícios de exposição entre as sessões e a disposição de confrontar mesmo as tarefas mais difíceis na hierarquia de medo são todos fatores associados aos resultados positivos do tratamento.

“É muito difícil voltarmos a ter um medo que vencemos completamente em determinado momento da vida”. (Aristides V. Cordioli, 2007).


Alexandre Alves – Psicólogo Clínico

CRP 05-39637