Tratamento do Transtorno da Personalidade Borderline

O que é o Transtorno da Personalidade Borderline (TPB)?

Os critérios diagnósticos do transtorno da personalidade borderline (TPB) podem ser resumidos em cinco domínios. Em primeiro lugar, as pessoas com TPB geralmente sentem desregulação e instabilidade emocional. As respostas emocionais são reativas e os indivíduos geralmente têm dificuldades com depressão episódica, ansiedade e irritabilidade, assim como problemas com a raiva e sua expressão. Segundo, indivíduos com TPB têm padrões de desregulação comportamental, como mostrado por comportamento impulsivo extremo e problemático. Uma tendência característica importante desses indivíduos é a tendência a direcionar comportamentos aparentemente destrutivos a si mesmos. Tentativas de se lesionar, mutilar ou matar, bem como o suicídio efetivo, ocorrem com freqüência nessa população. Terceiro, indivíduos com TPB às vezes experimentam desregulação cognitiva. Formas breves e não psicóticas de desregulação sensorial e do pensamento, como depersonalização, dissociação e delírios (inclusive delírios sobre self) são causadas às vezes, por situações estressantes e geralmente cessam quando o estresse é aliviado. Quarto, a desregulação no sentido de self também é comum. Indivíduos com TPB geralmente informam que não tem qualquer sentido de self, sentem-se vazios e não “sabem” quem são. Por fim, esses indivíduos muitas vezes têm desregulação interpessoal. Seus relacionamentos podem ser caóticos, intensos e marcados por dificuldades. Mesmo que essas relações sejam muito difíceis, essas pessoas costumam ter muita dificuldade de abrir mão delas. Em vez disso, podem realizar esforços intensos e frenéticos para impedir que pessoas significativas os abandonem.

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR, da American Psychiatric Association, 2002), considera os seguintes critérios para o diagnóstico do Transtorno de Personalidade Borderline:

Um padrão global de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, da auto-imagem e dos afetos e acentuada impulsividade, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios:

(1) Esforços frenéticos no sentido de evitar um abandono real ou imaginário;

(2) Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização;

(3) Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da auto-imagem ou do sentimento de self;

(4) Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (p. ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivo);

(5) Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante;

(6) Instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (p. ex., episódios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e apenas raramente mais de alguns dias);

(7) Sentimentos crônicos de vazio;

(8) Raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (p. ex., demonstrações freqüentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes);

(9) Ideação paranóide transitória e relacionada ao estresse ou graves sintomas dissociativos.

Quais as comorbidades mais importantes ao Transtorno da Personalidade Borderline (TPB)?

  • Transtornos do humor (incluindo depressão nervosa e transtorno bipolar)
  • Transtorno de abuso/dependência de substâncias
  • Transtornos de ansiedade (notavelmente o transtorno do estresse pós-traumático)
  • Transtorno dissociativo
  • Outros transtornos de personalidade
  • Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH)
  • Transtorno alimentar (incluindo aneroxia nervosa e bulimia nervosa)
  • Transtorno somatoforme

Quais as causas do Transtorno da Personalidade Borderline (TPB)?

Dentre as causas do transtorno de personalidade borderline (TPB), o que se observa é a presença de múltiplos fatores que combinados contribuem para o desenvolvimento do transtorno. Dentre os principais fatores, destacam-se:

  • Fatores Biológicos:

Anomalias cerebrais: Alguns estudos de neuroimagem sobre TPB divulgaram descobertas de redução em regiões do cérebro envolvidas na regulação da resposta ao estresse e emoções, afetando o hipocampo, o córtex orbitofrontal e a amídala, entre outras áreas.

Amídalas: Pesquisas mostram que as amídalas são menores e mais ativas em pessoas com TPB. Um estudo descobriu uma atividade incomum na amídala esquerda de pessoa com TPB quando eles experimentam ou percebem sinais de emoções negativas. Uma vez que as amídalas são a principal estrutura envolvida na geração de emoções negativas, esta atividade incomumente forte pode explicar a intensidade e longevidade do medo, tristeza, raiva e vergonha experimentadas por pessoas com TPB, assim como suas elevadas sensibilidades diante de demonstrações destas emoções por outras pessoas.

Córtex pré-frontal: O córtex pré-frontal tende a ser menos ativo em pessoas com TPB, especialmente quando relembram de memórias de abandono. Dado o seu papel na regulação da excitação emocional, a relativa inatividade do córtex pré-frontal pode explicar a dificuldade que pessoas com TPB tem em regular suas emoções e respostas ao estresse.

Eixo Hipotálamo-hipófise-suprarenal: O eixo Hipotálamo-hipófise-suprarenal (HHS) regula a produção de cortisol que é liberado como resposta ao estresse. Pessoas com TPB produzem alto nível de cortisol, o que mostra que o eixo HHS é hiperativo nesses indivíduos. Isso leva-os a experimentar uma maior resposta biológica ao estresse, o que pode explicar sua maior vulnerabilidade a irritabilidade.

  • Fatores Genéticos: Estudos com gêmeos, irmãos ou outros familiares indicam que no TPB há uma herdabilidade parcial para agressão impulsiva. Pesquisa com gêmeos feita na Holanda concluíram uma influência genética na variação dos sintomas do TPB.
  • Fatores Ambientais:

Foram identificados quatro fatores no ambiente familiar que podem interagir com a hipótese de predisposição biológica para o desenvolvimento do transtorno de personalidade borderline.

O ambiente familiar é inseguro e instável. A falta de segurança quase sempre surge a partir do abuso ou do abandono. A maioria dos pacientes com TPB passou por abusos físicos, sexuais ou verbais quando criança. Se não houve abuso real em relação ao paciente, geralmente houve ameaça de explosão de raiva ou violência, ou o paciente pode ter observado algum outro membro da família sofrer abusos. Além disso, há casos de abandono da criança. Esta pode ter sido deixada sozinha por longos períodos sem alguém que cuidasse dela ou com alguém abusivo (por exemplo, sofrer abusos por parte de um dos pais enquanto o outro negava ou permitia). Outra possibilidade é que o principal cuidador da criança não fosse confiável ou constante, como acontece com pais que têm oscilações de humor extremas ou que usam drogas ou álcool. Nesses casos o vínculo com o pai ou com a mãe costuma parecer instável e apavorante, e não seguro.

0 ambiente familiar é privador. As primeiras relações objetais costumam ser empobrecidas. O carinho e o cuidado paternos – carinho físico, empatia, proximidade e apoio emocional, orientação, proteção – costumam não existir ou ser deficiente. Um dos pais, ou ambos (mas especialmente o cuidador principal), talvez não se disponha emocionalmente a proporcionar empatia mínima. O paciente se sente só.

O ambiente familiar é demasiado punitivo e rejeitador. Pacientes com TPB não advém de famílias que aceitam, perdoam e amam. Em vez disso, são oriundos de famílias que criticam e rejeitam, demasiado punitivas quando os pacientes cometem erros, e que não perdoam. A postura punitiva é extrema: quando crianças, esses pacientes foram levados a se sentir sem valor, maus, inúteis ou sujos, e não como crianças normais ao se comportarem mal.

O ambiente familiar impõe subjugação. O ambiente familiar suprime as necessidades e os sentimentos da criança. Geralmente, há regras implícitas sobre o que ela pode ou não pode dizer ou sentir. A criança entende a mensagem: “não demonstre o que sente, não chore quando for machucada, não se irrite quando alguém a maltratar, não peça o que quer, não seja vulnerável ou real. Seja apenas o que nós queremos que você seja”. Expressões de sofrimento emocional por parte da criança – sobretudo tristeza e raiva – geralmente deixam os pais irritados e causam punição ou retraimento.


Como é o tratamento do Transtorno da Personalidade Borderline (TPB)?

O tratamento básico para o transtorno de personalidade borderline (TPB) é a psicoterapia. A terapia cognitivo-comportamental, especialmente a terapia do esquema, e a terapia comportamental dialética são tratamentos que têm apresentado resultados comprovados de eficácia para o TPB.

Em função dos pacientes com TPB poderem experienciar níveis muito elevados de emoções negativas e, simultaneamente pouca tolerância afetiva, a prescrição de medição é comum. Embora alguns tratamentos medicamentosos possam ser eficazes, recomenda-se cautela ao cogitar farmacoterapia para esses pacientes específicos. No entanto, a farmacoterapia cuidadosamente monitorada pode ser um auxílio útil e importante à psicoterapia no tratamento do TPB.

A conceitualização do transtorno de personalidade borderline como originária de uma criança abusada, extremamente assustada, que é deixada sozinha em um mundo malevolente, ansiando por segurança e ajuda, mas desconfiada, devido ao medo de novo abuso e abandono, está relacionada ao modelo da terapia do esquema de Young.

Young explica que alguns estados patológicos de pacientes com TPB são uma espécie de regressão a estados emocionais intensos, experienciados na infância. Young conceitualizou esses estados como modos de esquema e, além de estados regressivos, ele também estipulou modos de esquema menos regressivos. Um modo de esquema é um padrão organizado de pensamento, sentimento e comportamento, baseado em um conjunto de esquemas, relativamente independente de outros. Supõe-se que os pacientes com TPB pulam subitamente de um modo para outro.

Na terapia do esquema quatro modos de esquema são centrais no transtorno de personalidade borderline: o modo criança abandonada e abusada; o modo criança zangada/impulsiva; modo pais punitivos e o modo protetor desligado. Além disso, existe um modo adulto saudável, que denota o lado sadio do paciente.

O objetivo geral do tratamento na terapia do esquema é ajudar o paciente a incorporar o modo adulto saudável, tendo como referência o terapeuta, para: (1) Criar empatia com a criança abandonada/abusada e protegê-la. (2) Ajudar a criança abandonada a dar e receber amor. (3) Combater e eliminar o pai/mãe punitivo. (4) estabelecer limites ao comportamento da criança zangada e impulsiva e ajudar os pacientes nesse modo a expressar emoções e necessidades adequadamente. (5) Dar segurança e substituir, gradualmente, o protetor desligado pelo adulto saudável. Identificar os modos (este é o centro do tratamento) e incorporar estratégias adequadas a cada um deles é o objetivo do tratamento.


Segue abaixo a descrição das etapas do tratamento do Transtorno de Personalidade Borderline:

Refletindo o início do desenvolvimento infantil, o tratamento contém três etapas principais: (1) a etapa de vínculo e regulação emocional, (2) a etapa de mudança dos modos de esquema e (3) a etapa da autonomia.

Primeira etapa: Vínculo e regulação emocional

  • O terapeuta estabelece vínculos com o paciente, desvia o protetor desligado e se torna uma base estável e carinhosa.
  • O terapeuta estimula a expressão de necessidades e emoções na sessão.
  • O terapeuta ensina o paciente técnicas de enfrentamento para controlar humores e suavizar o desconforto causado pelo abandono.
  • Terapeuta e paciente negociam limites em relação à disponibilidade do primeiro, com base na gravidade da sintomatologia e nos direitos pessoais do terapeuta.
  • O terapeuta lida com crises e define limites com relação a comportamentos autodestrutivos.
  • O terapeuta inicia o trabalho vivencial relacionado à infância do paciente.

Segunda etapa: Mudança de modos de esquemas

  • O terapeuta apresenta um modelo de modo adulto saudável ao fazer a reparação parental do paciente. O adulto saudável age para confortar e proteger a criança abandonada/abusada, para estabelecer limites à criança zangada/impulsiva, para substituir o protetor desligado e para eliminar o pai/mãe punitivo.

Terceira etapa: Autonomia

  • O terapeuta orienta o paciente com relação a escolhas adequadas de parceiros e ajuda a generalizar as mudanças obtidas na sessão aos relacionamentos fora da terapia.
  • O terapeuta auxilia o paciente a descobrir suas inclinações naturais e a segui-las em situações cotidianas e em decisões importantes.
  • O terapeuta vai desacostumando o paciente à terapia ao reduzir a frequência das sessões.


Alexandre Alves – Psicólogo Clínico

CRP 05/39637

Leave a Reply